1.小瑕疵带来大漏洞

　　由于路况不好，机组车行驶缓慢。为了转移注意力，蓝教员给副驾驶小马出了道算术题：90%×90%×90%×90%×90%=？

　　小马扒拉了几下手指头，没算出来，问了句：“5项连乘啊？”

　　副驾驶小王见状，掏出手机，按了按，说是0.59。

　　“加上百分号，就是59%。”蓝教员说，“这说明什么？”

　　“这个？”小马答不上来，心想，这大半夜的，蓝教员该不是为了摸摸底，看我们困了没有吧？

　　“再聪明的人，也算不过计算器。”小王琢磨着。

　　“从可靠性上想想。”蓝教员提醒道。

　　“莫非想说，一项工作要经过5道工序，每道工序的质量都达到了90分，90分是优秀，但到最后，只得了59分，还没有及格。”小马灵机一动，抢先一步回答。

　　“你再引申一下呢？”蓝教员说。

　　“拿着陆来说吧！我的理解是，如果需要做5个动作，每个动作都做得不到位，留下10%的隐患，结果总的隐患就放大成了41%。漏洞这么大，不是重着陆就是方向跑偏，早晚要吃大亏！”小马说。

　　“对呀，搞飞行安全的都知道‘瑞森奶酪’模型。这个10%就好比奶酪上的窟窿眼儿，5个动作相当于5片奶酪，叠在一起，整体漏洞就大了。民航工作千头万绪，大流程套小流程，节点多。流程上游的工作瑕疵，如果没有把住关，演变到下游，就会酿成安全隐患，最终导致安全问题。”蓝教员说。

　　他回忆起当自己还是学员时，不少学员在飞某机型时经常忘放起落架的事情。因为该飞机结构简单，机械传动，忘记放起落架也不会有警告。学员驾机飞到跑道侧方该放起落架了，但有时候被其他事情一打岔，就彻底忘了。飞机对正跑道改下滑，学员感觉速度减不下来，心想遇到顺风了，根本意识不到忘记放起落架。

　　蓝教员语重心长地说：“所以，一定要抓第一手工作质量，抓流程中的质量控制，不能给后续工作带来麻烦，也别指望后面的工序给你把关。习总书记要求对安全隐患零容忍。冯正霖局长说，隐患就好比眼睛里的沙子，如何容得了？”

　　2.重视每一个细节

　　“教员，对于这个问题，从您几十年的飞行经验来看，我们应该注意些什么？”小马顺势提出了问题。

　　“我刚才之所以要你们做那道算术题，就是想让你们明白，执行标准操作程序不能打折扣。飞行是由一个个细微的环节串联而成的，每个环节都以上一个环节为基础，各个环节相互影响的关系是以乘法为基准并得到最终结果的，而不是百分比的简单叠加。在环环相扣的一系列过程结束后，优秀的90分最终变成了不及格的59分，这就是过程控制效应。很多飞行事故征候的起因都是小问题，所以我们必须高度重视飞行过程中的每一个细节。”蓝教员说。

　　见两名副驾驶听得认真，蓝教员接着说：“我的初教机教员姓田，他告诉我，防止设备使用‘错忘漏’的诀窍就4个字——‘想看动查’。‘想’就是动前想好，‘看’就是动时看好，‘动’就是动时做细，‘查’就是动后复查。简单的4个字完全蕴涵了过程控制的意思。此外，交叉检查也是过程控制理论在防止差错上的具体运用。”

　　“看来过程控制是保证飞行安全的一条铁律啊！”小王感叹道。

　　“没错。”蓝教员接过话头说，“另外，我还要告诉你们一个看似算法有问题的等式——‘100-1=0’。小马，你说说，这是啥意思？”

　　“我的理解是，一名飞行员的其他工作做得再好，如果出了一起飞行事故征候，一切都等于零，一辈子都会灰头土脸。”小马说。

　　“基本上是这个意思。春秋航空董事长王正华称其为‘1字定律’，说明过程控制中的小瑕疵会造成毁灭性的后果。过程控制是一门学问，其特征是对整个环节和过程的每个要素关注、跟进和核实，否则就不完整。美国哥伦比亚号航天飞机因为一个橡胶垫圈的质量不合格，最终坠毁。一个‘稍不留神’或一次‘疏忽’‘无所谓’，就是那个看起来不起眼的‘1’，往往能改变人生的际遇或企业的命运。”蓝教员说。

　　3.对过程质量的把控

　　“教员，您讲的东西太重要了！我们应该如何做呢？”两名副驾驶急切地问。

　　“一是执行不打折扣。我们要将前面的90%换成100%，我们机组100%的人在100%的时间里，按照100%的标准100%地执行以实现100%的目标。就像执行正常检查单，一天飞4个航段，就要重复执行4次。说实在的，对里面的内容，我们都熟得不能再熟了。即便如此，我们也要将检查单恭恭敬敬地拿在手里，看一条念一条，执行一条核实一条。记得我曾给你们介绍过，有位老前辈执行检查单更绝，他将下一个检查单项目用大拇指压住，这一个没做到位，绝不将拇指往下挪。有的人嫌拿检查单麻烦，便顺口说出来了。例如，起飞后爬升，越过‘过渡高’后，要将高度表基准从‘修正海压’调整为‘标准海压’，有的人图省事，张嘴就喊‘1013’，检查单并没有拿出来。老实说，你们这样干过没有？”蓝教员问。

　　“干过，我们干过。”两名副驾驶不好意思地说。

　　蓝教员接着说：“二是努力营造过程控制的安全文化氛围。过程控制，看起来是一件按部就班、枯燥乏味和平淡无奇的事情。像我们经常翻阅的《标准操作程序》，厚厚一大本，将整个常规动作细分，对机组二人的动作描述得非常清晰。每一个动作都非常小，小到似乎省略掉也不会伤了大雅。但实际上，飞行安全的生命力就是建立在对细节的敬畏、对点滴的执行、对过程质量的把控上。”

　　有时候，我们觉得西方人做什么都按程序一板一眼地来，对一些微不足道的细节斤斤计较。殊不知，正是这样严格执行流程，控制好每个细节，才达到了更高的精确度，堵住了可能的漏洞。只有当适当的人在适当的时间开始关注过程，将过程控制的理念、意识渗透到一个组织的每一个角落，并成为组织文化的一部分时，一个组织才能完整地落实一项计划。

　　“飞行员的词典里不能有‘差不多’，对飞行中的任何一个细节、任何一个环节、任何一个层面都不允许马马虎虎。”蓝教员拉高嗓门提醒道。

　　“教员讲的这两条对我们很有警醒作用。”副驾驶小王说。

　　4.用好过程管理工具

　　蓝教员熟悉多种过程管理工具。他对两名副驾驶说，从“泰罗制”的标准化管理到戴明的质量环，再到GE的“六西格玛”、丰田的精益生产方式，从全面质量管理到流程再造，它们一再重复和强调的是：任何管理都是靠过程控制完成的，只有在过程控制中才能创造完美，达到管理的最高境界。

　　“现代管理之父”戴明是一名传奇人物，他强调质量散布在生产系统的所有层面。精益生产方式要求加工过程中的每一道工序达到最高水平，追求无缺陷，强调“第一次就做对”。“六西格玛”在管理观念上的最大突破是强调管理者在日常监控中投入的程度，在实施过程中强调三点：一是无论把重点放在什么方面，都要将过程视为成功的关键载体；二是要在事件发生之前采取行动，而不是事后作出反应；三是要对那些常常被忽略的经营活动养成习惯，确定有雄心的目标并经常进行评审，重视问题的预防而非事后补救。

　　“将大目标分成不同的小目标，将工作分成不同的阶段和过程，找出可控制的关键点。从最坏的可能出发，对各种可能的隐患和漏洞进行密切关注及随时检讨。”蓝教员说，“对于我们飞行员来说，就是每做一个动作，都要干净利落，不留尾巴。按现在的安全管理理论，就是不产生衍生风险。同时，我们要加强对飞行过程的监控，将问题扼制在萌芽状态。”

　　“看来保证安全不是凭运气，而是拼过程。”副驾驶小马说。

　　“是啊。虽然我们不可能在任何时刻都做到尽善尽美，但要通过对每个环节的有效控制，实施精细化管理，在精细化运作中形成标准化、规范化工作样式，通过过程控制将细节与规范最有效地串联起来，实现‘细节—规范—过程控制’，使每一件事都可以做得比上一次更好。”蓝教员说。（作者:刘清贵 系机长/民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员）