在《晏子春秋》中，晏子说过这样一句话：“识时务者为俊杰，通机变者为英豪。”其大意是指能够顺应时代潮流、把握时代脉搏的人才是真正的英才。这句话强调人要具备敏锐的洞察力和判断力，及时把握机遇，从而取得成功。同时，这句话也提醒我们，要有长远的眼光和战略思维，只有站在更高的位置看待问题、把握大势，才能作出正确决策，避免盲目行动带来的风险。

　　“识时务者为俊杰”这句话同样适用于民航运行。当我们意识不到风险的时候，本身就是风险。在如今复杂多变的运行环境中，大到公司，小到机组，都面临着各种安全运行风险。随着航空业的不断发展，新科技应用持续推进，机型知识、运行规范、法规标准都在不断完善，经验主义可能带来误区。厌恶风险不代表无视风险。飞行机组不仅在飞行各环节需要持续进行危险识别和风险管理，还要时刻保持危机感，不断更新迭代已有知识，从而规避风险。

　　典型的威胁与差错管理模型

　　让我们先来看一起典型的由于威胁与差错突破了各层次安全屏障，最终导致非期望状态的不安全事件。

　　几年前，某航班在G机场使用19号跑道进近。G机场19号跑道在起始进近后最大速度限制为205节，起始进近定位点的高度限制是不太常见的2200米（7200英尺）。这里隐藏了此次不安全事件的第一个风险点，即不常见的高度限制。塔台指挥“下到修正海压2400”（没有英尺或米单位的高度指令），机组复诵正确。这一非标准的管制指令是此次不安全事件的第二个风险点。加上机组成员缺乏有效沟通，没有严格执行标准操作程序，该航班在下降过程中触发近地警告，机组执行地形改出复飞，重新进近后正常着陆。

　　在此次进近过程中，机组并未按照仪表进场图的剖面要求下降高度，也未遵守起始进近定位点的高度和速度要求，右座操纵飞行员错误地将塔台指挥的“2200”理解为“2200英尺”，盲目下降穿越最低安全高度，是触发近地警告的直接原因。此外，机组进近准备不足，对进场程序限制没有进行预先准备，对空域内安全高度及主要障碍物的位置不清晰，没能理解该进场程序中起始进近定位点的高度和速度限制。同时，机组成员缺乏有效沟通，机组资源管理能力弱。右座操纵飞行员未遵守高度窗调节高度的程序要求，未与左座监控飞行员相互核实，也未进行标准喊话就改变高度窗高度；左座监控飞行员未能及时监控飞行方式信号牌上的状态改变并采取措施。

　　在典型的威胁与差错管理（TEM）模型中，有三个基本构成要素，即威胁、差错和非期望状态。威胁是指发生在运行人员所能控制之外的事件或差错，会增加运行的复杂性，但运行人员必须设法将其保持在安全边际内。在这起事件中，复杂的地形、非常规的高度限制、非标准的管制指令对机组来说都可以视作来自外部的威胁。

　　差错是指运行人员的行为或不作为，与组织或运行人员的意图、预期有偏差。对差错不管理或管理失误将频繁地导致非期望状态。在这起事件中，机组未按照标准操作程序进行高度对照、标准喊话、交叉检查，且机组成员一直缺乏有效的沟通与交流，无法发挥出机组作为整体的胜任力，是非预期状态发生的催化剂。

　　非期望状态是一种无意识冲突情况导致安全边际降低的运行条件，是介于正常运行状态与结果（事件或事故）之间的过渡状态，结果（事件或事故）是最后的状态。

　　飞行中存在的风险

　　不难发现，在这起不安全事件中，机组本应发挥的作用基本失效。

　　对机组来说，相对复杂的机场本身就是威胁，而且威胁管理失效，机组缺乏预先准备，下降前缺少简令和机组协同，后续因操纵飞行员误判高距比、采用缺少保护的下降方式，偏离了区域导航RNAV进近的高度保护程序。左座监控飞行员对飞机状态缺少监控，对经验欠缺的右座操纵飞行员的操作没有进行干预，最终导致飞机进入非预期的飞行状态。所幸机载系统发出警告，机组完成复飞，在最后一个步骤即非预计管理上遏制了事件的进一步发展，没有引发严重后果。

　　可见，对于飞行员这样的一线运行岗位，我们对安全管理的要求往往需要“不唯上，不唯书，只唯实”。我们常说，安全是一种状态。状态是人或事物呈现的形态，是指现实事物处于生成、生存、发展、消亡时期或各转化临界点的形态或事物态势。大到一个行业、一家航空公司，小到一名飞行员，对自身安全状态都要有清醒的认识。安全是动态变化而非静止的，过去安全水平高不能说明现在就安全，今天安全状态好也不能代表明天的安全状态就好。同时，安全是灰色的。也就是说，虽然在结果上保证了安全，但并不意味着航班运行中不存在风险。从宏观来讲，全球民航业界都是一样的，都或多或少面临着风险。

　　一是在全自动飞行的大环境中，除飞行员的人工操纵能力普遍下降外，部分飞行员对复杂天气、复杂地形飞行的关注度不足，容易忽视飞行中监控的重要性。

　　二是部分飞行员飞行技能生疏、风险意识水平下降。在3年疫情低运量运行后，个别飞行员无所适从，人工操纵能力、自动化监控与管理能力有所下降。

　　三是航线覆盖面扩大，现在各航空公司都在开通至新机场、偏远机场、军民合用机场的航线，非精密进近、场压运行等容易诱发可控飞行撞地。

　　四是运行压力大，焦虑情绪在民航从业人员中蔓延。对飞行员个人而言，要用辩证的、运动的观点客观审视自己的飞行能力（除了技术能力，还包括决策、工作负荷管理、情景意识、沟通、领导力和团队合作等非技术能力），增强个人风险管理意识，将自己的能力放在现实运行中客观对比，确保自己的岗位胜任能力大于（起码要等于）岗位运行需求。同时，最忌讳“好汉总提当年勇”。在航班运行中，每次飞行都要有“首航”的谨慎和敬畏。

　　提高机组风险识别能力

　　飞行机组风险识别需要机组成员具备高度的专业素养和敏锐的洞察力，需要不断学习和更新相关知识，随时掌握飞行器状态。此外，机组成员的通力合作与有效沟通是识别和应对风险的关键因素。机组成员应保持良好的合作关系，及时分享信息、进行交流，以便更好地应对潜在风险。飞行员还需要采取有效措施减轻工作压力、缓解焦虑情绪，保持良好的心态和工作状态也是保障安全的重要内容。

　　而作为航空公司，为增强机组的风险识别意识与能力，要强化知识培训和安全宣传。航空公司可定期组织一线飞行员参加各类技能培训和学习，让飞行员了解运行中的各种潜在风险。这些培训和学习应包括优秀的特情应对方法，对飞行程序、特殊机场的解读，复杂气象运行等经验类和拓展性知识。同时，对行业内不安全事件的解析与宣传也是增强飞行员群体风险识别意识的良好途径。

　　同时，航空公司还要加强模拟机训练。通过模拟机训练，飞行员可以更好地掌握各类运行条件下合理的应对方法，从而提高非正常情况下的处置能力。与单纯的理论学习相比，模拟机训练更有助于机组关注细节，提高实际操作能力，增强突发事件处置能力。

　　在飞行过程中，保障安全不仅是机组的职责，更需要各部门密切合作。因此，航空公司要加强一线飞行员与各部门、各岗位，如运行控制、机务维修、地服保障等的沟通协作；与机场、空管建立良好的跨单位合作关系；通过定期召开沟通研讨会议、组织不同单位团队共建等方式促进团队协作。

　　此外，良好的反馈机制同样非常重要。航空公司应建立有效的反馈机制，及时收集一线飞行员对飞行工作的意见和建议，不断改进和完善安全管理体系，提高飞行安全水平；通过应用新技术、开展问卷调查、建立风险识别贡献等激励机制，提高整体安全运行水平。（《中国民航报》、中国民航网 通讯员刘蔚然）