学习文化是安全文化的重要内容之一。近年来,民航业持续推广学习文化,特别推出了“自愿报告”系统。在运行期间,员工检测到任何危险源、隐患,或从故障中得以有效恢复和纠正,都倡导其报告、记录、学习并不断改进。
安全学习可以在行业的各个层面进行。除了个人以及团队或小组学习之外,企事业单位集体组织学习是一个强大的平台。通过学习,可以实现知识内容在一个集体范围内标准化。行业一个领域范围内的大学习是更高层面的学习,如安检、运控、机务等。在这个层面上,关于安全的分析、安全的实践更令人信服,特别是民航局和各地区管理局下发的各类安全警示信息等。最后一个层面是全行业范围的,例如安全管理体系建设标准等。这个过程的安全学习可能相对缓慢,但可以产生最广泛和最持续的影响。
那么,在积极主动建设安全文化过程中,如何才能打造有效的学习文化?
第一,要构建行业通用的原因分类法。安全学习若想产生效果,必须配有相应的事件描述以及事故(征候)和人的因素的分类方法。其中,最为关键的是精心打造全国统一的标准分类法,以及描述人的因素,特别是人类表现影响因素(例如疲劳,情景意识,工作负荷、沟通、决策等)及组织和系统管理的因素。
第二,要采用“正反”并存的调查方式。事件调查内容是学习的关键。调查通常确定发生了什么,以及导致事件的直接因素、间接因素等。输入数据库的实际信息是防止事故(征候)再次发生的第一步。数据应分成四个层面:事件和事实、人的因素、组织因素、文化因素等。
第三,要基于循证打造学习理念。通常安全数据库的价值不在于将数据放入,而在于将其作为有用的信息。数据库对打造学习文化之所以有效,是因为它构成了一个证据基础,从中可以得出常见的和严重的不安全事件及其原因和致因因素。数据库中的事件集合可以是公司范围的、国家范围的、区域性的或全球性的。
第四,基于深度挖掘聚焦核心风险。深度挖掘是试图深入了解不安全事件或一系列相关事故(征候)的途径,进而从各个角度理解它,从中吸取教训,并了解它与当前和未来运行以及安全管理的关系。深度挖掘的核心部分需考虑哪些防御层仍在起作用,哪些风险控制手段不起作用,以及更为重要的是回答“为什么”。深度挖掘可用于通过评估现有安全防御层的“健康状况”以及它们受到挑战或突破的原因。通过这一方式,我们还可以识别出组织最想要解决的核心风险并实施安全改进。
第五,基于安全信息共享学习资源。在民航,每家公司每周都会收到关键安全信息或最近发生的事件的最新信息。这样的信息至关重要。因为安全学习与其说是通过组织知道多少,或者它有多少不安全事件数据来衡量的,不如说是通过有效地传递给一线人员的有效信息量来衡量的。在此过程中,第一步是信息捕获,第二步是分析这些信息,以了解事件发生的方式、原因以及阻止它们产生更严重后果的原因,从而实现全系统范围内的学习。(《中国民航报》、中国民航网 倪海云)